中华人民共和国出入境检验检疫 [局]
姓名：________
性别：__男 __女
出生日期：________
国籍（地区）：________
护照 / 证件号码：________
离境时间：________
联系电话：家庭：________ 办公：________
车（船）次 / 航班号：________
车厢（牌）号：________ 座（铺）位号：________
目的地：________ 途径地区：________
1. 此前14天内您到过的国家和城市：________
2. 次后14天内的联系地址和联系电话：________
3. 如您有以下症状或疾病，请在项目前的方框 (□) 内划钩 (√)：
□发烧 □呼吸急促 □腹泻 □咳嗽 □呼吸困难
4. 过去14天内是否与传染性非典性肺炎患者或疑似患者有过密切接触？
□是 □否
我已阅知本申明卡所列事项，并保证以上申明内容正确属实。
日期 ________ 旅客签名 ________
填报须知：
1. 为了您和他人的健康，请如实逐项填报；
2. 如有隐瞒或虚假填报，将依据有关法律予以追究；
3. 如不提交此卡，检疫人员有权拒绝您出境。
4*. 体温测量________
* 由检疫人员根据情况实施体温测量后填写。